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Fragebogen Notruf

Sie können diesen Fragebogen als PDF-Datei zum Ausfüllen herunterladen.

Benützer/in

Vorname

Name

Geb.Datum

Nationalität

Strasse

PLZ Ort

Wohnung oder Haus?

Stockwerk

Anzahl Zimmer

Telefon

Mail

Natel (Typ)

Natel (Nr.)

Mitbewohner

Haustier

 

 

   

Bezugspersonen, die bei einem Notfall benachrichtigt werden müssen

Person 1

Vorname

Name

Strasse

PLZ Ort

Tel. privat

Tel. G

Natel

Mail

Bezug zum Benützer

   

Person 2

Vorname

Name

Strasse

PLZ Ort

Tel. privat

Tel. G

Natel

Mail

Bezug zum Benützer

   

Rechnung geht an:

Vorname

Name

Strasse

PLZ Ort

Tel. privat

Tel. G

Natel

Mail

Bezug zum Benützer

   


Kontaktpersonen, bei denen ein Wohnungsschlüssel hinterlegt ist.
Die angegebenen Personen müssen unbedingt über die Hilfe-Einsätze informiert und mit diesen einverstanden sein. Bitte nach Möglichkeit in der Reihenfolge eintragen, die bei einem allfälligen Notfall sinnvoll ist.

Kontaktperson 1

Vorname

Name

Strasse

PLZ Ort

Tel. privat

Tel. G

Natel

Mail

Bezug zum Benützer

   

Kontaktperson 2

Vorname

Name

Strasse

PLZ Ort

Tel. privat

Tel. G

Natel

Mail

Bezug zum Benützer

   

Kontaktperson 3

Vorname

Name

Strasse

PLZ Ort

Tel. privat

Tel. G

Natel

Mail

Bezug zum Benützer

   

Kontaktperson 4

Vorname

Name

Strasse

PLZ Ort

Tel. privat

Tel. G

Natel

Mail

Bezug zum Benützer

   

Kontaktperson 5

Vorname

Name

Strasse

PLZ Ort

Tel. privat

Tel. G

Natel

Mail

Bezug zum Benützer

   

Hausarzt

Vorname

Name

Strasse

PLZ Ort

Tel. Praxis

Tel. privat


Stellvertretender Hausarzt oder Spezialist

Vorname

Name

Strasse

PLZ Ort

Tel. Praxis

Tel. privat


Spitex 
Nein
Ja

Ist bei der Spitex ein Schlüssel hinterlegt? 
Nein
Ja

An welchen Tagen und zu welchen Zeiten kommt die Spitex vorbei?


Wünschen Sie ein Schlüsseldepot bei der Sanität? 
Nein
Ja


Sonstige Hilfen:


Bemerkungen:


Krankheiten, Behinderungen, Besonderes: Für eine optimale Hilfestellung ist die Notrufzentrale auf Informationen über den Gesundheitszustand, Behinder-ungen, Krankheiten angewiesen (z.B. Blutverdünnung, Sehbehinderung, Herzschrittmacher, Herzkrankheiten, Bluthochdruck, Bluter, Diabetes, Schwindel, MS, Epilepsie, Para-od. Tetraplegie, Rollstuhlbenützer, Hörgerät, Taub, Sprachstörungen, Allgemeinzustand etc.)


Medikamente:

 


Angaben für die Installation des Notrufes


In welchem Zimmer wird das Gerät installiert? 
Wohnzimmer
Schlafzimmer
Korridor
Anderer Ort:

Welche Anschlüsse sind vorhanden? 

Reichle einfach        Reichle doppel weiss

Reichle doppel weiss/grün      4-Polig

RJ-45          2-Polig        
Festanschluss

Befindet sich in der Nähe des Telefonanschlusses eine Stromsteckdose? 
Ja
Nein


Wo befinden sich welche Telefoninstallationen und Apparate (z.B. Wandapparat im Schlafzimmer, Tischapparat im Korridor etc.)?:


Welche der folgenden Anschlüsse sind bei Ihnen vorhanden?
Fax
ISDN
ADSL
Cablecom
Bluewin Phone/TV
Internet
Andere


Bitte geben Sie uns Ihre Kontaktdaten an, damit wir uns bei Rückfragen an Sie wenden können.

Vorname

Name

Strasse

PLZ Ort

Tel. privat

Tel. G

Natel

Mail

Bezug zum Benützer

   

 



 



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