Datenblatt

1. Persöhnliche Daten des neuen Kunden / Kundin / Erziehungsberechtigten

1. Personalien der neuen Kundin / Des neuen Kunden / Des Kindes
(weitere Kinder bitte unter Bemerkungen eintragen*)
Vorname erforderlich

Name erforderlich

Anrede

Geburtsdatum erforderlich

Nationalität

Adresse erforderlich

Telefon erforderlich

Mail

Name der Krankenkasse erforderlich

2. Kontaktpersonen / Erziehungsberechtigte

Person 1:
Beziehung zur Kundin / zum Kunden / Erziehungsberechtigte

Vorname

Name

Wohnungsschlüssel vorhanden

Nein

Adresse

Telefon

Mail

Person 2:
Beziehung zur Kundin / zum Kunden / Erziehungsberechtigte

Vorname

Name

Wohnungsschlüssel vorhanden

Nein

Telefon

Mail

Person 3:
Beziehung zur Kundin / zum Kunden / Erziehungsberechtigte

Vorname

Name

Wohnungsschlüssel vorhanden

Nein

Telelfon

Mail

3. Involvierte Institutionen

Spitex

Pro Senectute

Sozialhilfe

Kita / Schulen

Weitere Institutionen

Weitere Personen

4. Dienst/Finanzierung

A: Bereich Entlastung und Betreuung

ambulante Grundpflege

Hauswirtschat

Betreuung

Entlastung pflegender Angehörigen

Ergänzungsleistungen
Ja
Nein

B: Familienentlastung und Hütedienst für kranke Kinder
Monatliches Haushalts-Brutto-Einkommen CHF.

Tarifstufe

Bemerkungen

AGB erforderlich

Ich habe die allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) zur Kenntnis genommen und ich bin damit einverstanden

Weiterempfehlen

Rotes Kreuz Basel
Bruderholzstrasse 20 | 4053 Basel
T 061 319 56 56 | info@srk-basel.ch
IBAN CH69 0900 0000 1533 0527 0

Spenden
Kontakt / Öffnungszeiten
Impressum / Datenschutz

Freiwilligeneinsätze / Jobs

Das SRK Basel ist ZEWO-zertifiziert.